編者按：中國糖尿病住院患者比例逐年增加，且常常分布在非內(nèi)分泌科室。在這一背景下，建立以內(nèi)分泌科為核心、多個(gè)科室參與的全院血糖管理系統(tǒng)尤為重要，這已經(jīng)在很多醫(yī)院得到了大力推行。在2021年舉辦的“精銳之師，強(qiáng)耀爭鋒”FOCUS-住院血糖管理病例大賽上，玉林市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科唐超燕醫(yī)師從住院高血壓患者管理現(xiàn)狀出發(fā)，結(jié)合一例具體病例的診治過程，分享了全院血糖管理的成功經(jīng)驗(yàn)。

唐超燕 醫(yī)師    玉林市第一人民醫(yī)院

住院高血糖患者全院血糖管理的必要性

以玉林市第一人民醫(yī)院為例，2013年全院住院糖尿病患者4100人次，到2020年達(dá)10992人次，患者人數(shù)逐年上升；在科室分布方面，內(nèi)分泌科占比逐年下降，2020年僅占16.18%，非內(nèi)分泌科占比逐年增加，尤其手術(shù)科室，由2013年的13.8%升至2020年的19.1%。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，外科手術(shù)患者中至少10%~20%合并糖尿病，大約50%的糖尿病患者一生中至少要經(jīng)歷1次手術(shù)。

2012年，玉林市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科開始開展血糖管理項(xiàng)目，隨著華廣瑞特全院血糖管理系統(tǒng)及GM300與GM700Pro的不斷升級，2020年開展院外管理，2021年進(jìn)行院內(nèi)外血糖一體化管理，并成立以內(nèi)分泌科為主導(dǎo)的全院血糖管理中心，使住院高血糖患者實(shí)現(xiàn)同病、同院、同治。同時(shí)，建立血糖數(shù)據(jù)中心，對每日各科室血糖監(jiān)測情況一目了然，可實(shí)時(shí)監(jiān)控、管理全院各科高低血糖患者，對于全院血糖患者危急值進(jìn)行預(yù)警。

近年來，全院血糖管理持續(xù)受到關(guān)注，國內(nèi)外相關(guān)指南/共識不斷發(fā)布或更新。無論2017年《中國住院患者高血糖管理專家共識》[1]（以下簡稱“共識”），還是《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》[2]（以下簡稱“CDS指南”），均推薦對于住院患者血糖管理需根據(jù)疾病類型、嚴(yán)重程度等進(jìn)行分層，遵循個(gè)體化原則，血糖管理更為精細(xì)化、個(gè)體化，在有效控制高血糖的同時(shí)，嚴(yán)格控制低血糖的發(fā)生。

圍術(shù)期血糖管理實(shí)踐，從一例病例談起

患者女性，55歲，主因“外傷導(dǎo)致右髖部疼痛、功能障礙6小時(shí)”入住本院骨關(guān)節(jié)外科。有2型糖尿病病史1年，目前使用阿卡波糖50 mg tid降糖。

體格檢查見生命體征平穩(wěn)，身高153 cm，體重43 kg，BMI 18.36 kg/m2，腰圍74 cm，臀圍92 cm。神志清楚，精神可，無脫水貌，黑棘皮征（-）。心肺腹（-）。右下肢外旋畸形，轉(zhuǎn)子間壓痛明顯。雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動正常。

入院診斷為右股骨轉(zhuǎn)子間骨折（Evans Ib）、2型糖尿病，下一步診治重點(diǎn)是入院擇期手術(shù)治療。

全院血糖管理模式助力患者住院血糖管理

患者入住骨關(guān)節(jié)科后，入院微量血糖檢查示18.6 mmol/L，全院血糖管理系統(tǒng)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)其血糖水平超過13.9 mmol/L，數(shù)據(jù)中心對其進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測和管理，同時(shí)發(fā)出科間會診提醒。骨關(guān)節(jié)科醫(yī)生接到提醒后，邀請內(nèi)分泌科會診，患者進(jìn)入虛擬病房，內(nèi)分泌科醫(yī)生對其床邊問診，了解到患者1年前確診2型糖尿病后，不規(guī)律使用降糖藥，且喜好甜食，不愛運(yùn)動，未監(jiān)測血糖。

完善患者相關(guān)檢查并進(jìn)一步確診

實(shí)驗(yàn)室檢查

尿常規(guī)：pH 6.0，葡萄糖（2+），蛋白（-），酮體（-）。肝腎功能、血脂、電解質(zhì)：TC 5.76 mmol/L↑，TG 1.86 mmol/L↑，LDL-C 4.14 mmol/L↑，HDL-C 1.01 mmol/L，eGFR 50.6 ml/min/1.73m2。血?dú)夥治觯簆H 7.377，HCO3- 23.2 mmol/L，BE- 1.4 mmol/L。血糖：空腹13.37 mmol/L↑，餐后2小時(shí)25 mmol/L↑。HbA1c：11.6%↑。血清果糖胺：595 μmol/L↑。尿微量蛋白/肌酐：10 mg/g。

輔助檢查心電圖：竇性心律，正常心電圖。腹部和頸部血管超聲：未見明顯異常。胸片：未見異常。心臟彩超：三尖瓣反流（輕微）。眼底照相：陰性。

入院診斷右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；2 型糖尿??；血脂異常。

病例特點(diǎn)患者為2型糖尿病，無明顯并發(fā)癥，合并右股骨轉(zhuǎn)子骨折，擇期行手術(shù)治療。

個(gè)體化制定控糖目標(biāo)和治療方案

根據(jù)共識[1]提出的不同患者具體血糖控制目標(biāo)，結(jié)合該患者特點(diǎn)及其需行擇期手術(shù)，血糖控制目標(biāo)分層為一般，即空腹或餐前血糖6.1~7.8 mmol/L、餐后2h或隨機(jī)血糖7.8~10.0 mmol/L。

共識[1]指出，對于大多數(shù)非內(nèi)分泌科住院高血糖患者，胰島素是控制血糖的首選治療方法；對于非急危重癥患者，可考慮皮下胰島素注射；正常進(jìn)食者，推薦基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療方案，有條件的也可考慮胰島素泵治療。在CDS指南[2]中，對于血糖持續(xù)≥10.0 mmol/L的住院糖尿病患者可以啟用胰島素治療，且作為A級推薦提出。

對于行擇期手術(shù)的高血糖患者，需根據(jù)病情合理使用胰島素。在胰島素制劑的選擇中，共識[1]指出速效胰島素類似物聯(lián)合長效胰島素類似物進(jìn)行基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療或者速效胰島素類似物用于胰島素泵治療能夠帶來更好的血糖控制，降低低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間更短，有助于縮短手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和住院時(shí)間。速效胰島素類似物可以餐前即刻或餐后立即注射的靈活特點(diǎn)也使其能夠更好地滿足進(jìn)食不規(guī)律的住院患者的治療需求。而且，速效胰島素類似物堵管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，更適合于胰島素泵治療。

以速效胰島素類似物門冬胰島素為例，一項(xiàng)為期16周的多中心、開放標(biāo)簽、隨機(jī)、平行研究[3]發(fā)現(xiàn)，與短效人胰島素及賴脯胰島素相比，門冬胰島素具有更好的血糖譜（圖1）。一項(xiàng)meta分析[4]納入40項(xiàng)研究共計(jì)1087例新診斷患者（使用胰島素泵者476例）和2395例已治療患者（使用胰島素泵者1588例），比較門冬胰島素與常規(guī)人胰島素治療中國糖尿病患者的療效及安全性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與人胰島素相比，門冬胰島素顯著降低空腹血糖，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間更短，顯著降低餐后2h血糖，且低血糖更少，每日胰島素總劑量更少。另一項(xiàng)研究[5]發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺部疾病急性加重期合并2型糖尿病患者住院期間使用門冬胰島素用于胰島素泵治療，能夠更好地控制空腹及三餐后血糖。一項(xiàng)隨機(jī)、開放、交叉臨床研究[6]顯示，門冬胰島素用于胰島素泵治療，更少發(fā)生不能解釋的高血糖和/或堵管。

圖1.與短效人胰島素及賴脯胰島素相比，門冬胰島素具有更佳的血糖譜

圍術(shù)期應(yīng)用胰島素泵控制血糖具有諸多優(yōu)勢?！吨袊葝u素泵治療指南（2021年版）》[7]指出，胰島素泵能夠有效、安全控糖，可縮短術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，提高手術(shù)成功率，促進(jìn)術(shù)后傷口愈合，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且具有經(jīng)濟(jì)成本效益。

基于上述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為該患者制定院內(nèi)降糖方案，采用胰島素泵治療，選用的胰島素為門冬胰島素注射液。

住院治療效果及出院后隨訪

   經(jīng)過內(nèi)分泌科會診建立虛擬病房以及方案確定，由?？谱o(hù)士為該患者安裝胰島素泵，并按醫(yī)囑設(shè)定。當(dāng)然，圍術(shù)期血糖管理需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)保駕護(hù)航，包括內(nèi)分泌科及非內(nèi)分泌科醫(yī)生、糖尿病教育護(hù)士及責(zé)任護(hù)士、營養(yǎng)師、麻醉師等，多科合作對患者全程閉環(huán)管理與無縫銜接。  

患者帶泵治療的胰島素起始劑量為基礎(chǔ)率12 U+大劑量4-4-4 U，之后逐漸增加胰島素劑量，帶泵第3天劑量增至基礎(chǔ)率20 U+大劑量7-7-7 U；帶泵第4天血糖達(dá)標(biāo)，凌晨3點(diǎn)血糖在8.2 mmol/L，清晨空腹血糖7.6 mmol/L，遂行手術(shù)治療，術(shù)后當(dāng)天晚餐前后及夜間血糖也均控制在目標(biāo)范圍內(nèi)（圖2）。

圖2. 使用胰島素泵治療后的血糖變化情況

術(shù)后，內(nèi)分泌科再次進(jìn)行會診，根據(jù)患者術(shù)后血糖情況為其調(diào)整治療方案，責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑設(shè)定胰島素泵，待管床醫(yī)生評估血糖達(dá)標(biāo)后根據(jù)術(shù)后情況讓患者辦理出院，管床護(hù)士聯(lián)系責(zé)任護(hù)士撤泵，收回胰島素泵。術(shù)后3天，患者血糖控制逐漸改善（表1）。

表1. 患者術(shù)后血糖變化情況

經(jīng)過胰島素泵強(qiáng)化治療，患者目前血糖控制平穩(wěn)，下一步治療方案該如何調(diào)整？根據(jù)2018年《2型糖尿病起始胰島素后方案轉(zhuǎn)換的臨床指導(dǎo)建議》[8]，短期強(qiáng)化持續(xù)皮下胰島素輸注后的轉(zhuǎn)換治療有多種方案可選擇，包括預(yù)混胰島素、基礎(chǔ)胰島素、繼續(xù)強(qiáng)化方案以及使用口服藥。為了更加精準(zhǔn)地治療該患者，對其進(jìn)行了饅頭餐C肽胰島素釋放試驗(yàn)（表2），從中可見患者胰島儲備功能不足，結(jié)合其BMI，入院時(shí)HbA1c較高，故出院降糖方案制定為德谷胰島素注射液（睡前）10 IU+門冬胰島素注射液（三餐前）6 IU，同時(shí)專科護(hù)士出院隨訪用藥教育?；颊咭布尤肓酸t(yī)院的MMC接受長期隨訪和并發(fā)癥評估，聯(lián)合華廣瑞特全院血糖管理系統(tǒng)和GM700血糖儀進(jìn)行居家血糖管理，從而實(shí)現(xiàn)院內(nèi)-院內(nèi)外一體化血糖管理。出院1周和2周隨訪發(fā)現(xiàn)，患者血糖均控制良好。出院1個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，血糖均控制在理想范圍（圖3）。

表2. 饅頭餐C肽胰島素釋放試驗(yàn)

圖3. 出院1個(gè)月隨訪血糖控制情況

總結(jié)

這是一例典型的圍術(shù)期全院血糖管理的成功案例，涉及入院時(shí)的高血糖管理、圍術(shù)期的平穩(wěn)控糖以及出院后的院外血糖監(jiān)控。當(dāng)前，住院高血糖患者越來越多，其危害不容忽視。而全院多學(xué)科血糖管理模式及門冬胰島素/胰島素泵能夠助力圍術(shù)期血糖精準(zhǔn)管理，MMC、華廣瑞特全院血糖管理系統(tǒng)及GM700則可延伸院內(nèi)-院外一體化血糖管理，使血糖管理更加游刃有余。

參考文獻(xiàn)：

1. 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會, 等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2017; 33(1): 1-10.

2. 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中華糖尿病雜志. 2021; 13(4): 315-409.

3. Bode B, et al. Diabetes Care. 2002; 25(3): 439-444.

4. 田勍, 等. 中國糖尿病雜志. 2017; 25(5): 385-396.

5. 趙艷榮, 等. 中國糖尿病雜志. 2010; 18(11): 812-814.

6. van Bon AC, et al. Diabetes Technol Ther. 2011; 13(6): 607-614.

7. 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會, 等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2021; 37(8): 679-701.

8. 朱大龍. 中華糖尿病雜志. 2018; 10(2): 97-102.

文章來源:《國際糖尿病》微信公眾號